Wilt u zich als patiënt aanmelden bij onze praktijk? Vult u dan alstublieft onderstaand formulier in.

Aan het einde van de vragenlijst op het formulier wordt u gevraagd akkoord te gaan met de voorwaarden zoals gesteld in de Huisregels en praktijkinfo,  Privacy-verklaring en Tarieven en voorwaarden.  (openen in apart scherm)

Onze Huisregels en praktijkinfo,  Privacy-verklaring en Tarieven en voorwaarden.   (openen in apart scherm)

Als het formulier succesvol is verzonden, dan ziet u onderstaande afbeelding op het volgende scherm. U ontvangt een kopie van dit formulier op uw opgegeven e-mail adres. Ziet u deze niet op het scherm nadat u op “Verzend naar FysioDelft” heeft geklikt, dan is de vragenlijst waarschijnlijk niet volledig ingevuld. Mocht het invullen van de vragenlijst niet lukken, neem dan contact op met de praktijk.